Всемирная организация здравоохранения определила термин «бесплодие» как неспособность сексуально активной пары, не использующей контрацепцию, добиться беременности в течение одного года.
Трудно оценить точную распространенность бесплодия в мире. По последним данным, эта проблема затрагивает до 72,4 миллионов пар, из которых 40 с половиной миллионов обращаются за медицинской помощью по поводу трудностей с зачатием.
На консультацию к репродуктологу пациентов чаще всего направляют специалисты узкого профиля, в том числе акушеры-гинекологи, андрологи, генетики, онкологи, урологи, психологи.
В последнее время наметилась тенденция откладывать деторождение на более поздний период. В связи с этим необходимо быстро обследовать пациентов и направлять к репродуктологу, особенно женщин старшего репродуктивного возраста или со сниженным овариальным резервом.
Первый прием у репродуктолога для бесплодной пары всегда волнителен, и при сборе анамнеза всегда видны ошибки в тактике обследования и лечения пациентов на первом этапе. Особенно сложно с пациентами, у которых истощен овариальный резерв и при этом имеются длительная история бесплодия, необоснованно проведенные операции и продолжительная гормонотерапия. Нередко выявляется, что потрачено много времени на попытки планирования беременности у женщин старше 40 лет.
И когда встает вопрос об использовании донорского материала, то пациенты оказываются не готовы к этому. Иногда возникают конфликтные ситуации, непринятие, непонимание всей серьезности проблемы бесплодия.
Путь бесплодной пары
Соблюдая принципы приемлемости, я рекомендую врачам акушерам-гинекологам использовать клинико-диагностический путь обследования бесплодной пары, который был рекомендован группой итальянских экспертов “InfertilItaly group” в конце 2020 года.
Этот алгоритм позволяет четко выстроить стратегию принятия решений в зависимости от возраста женщины, длительности бесплодия и фертильности мужчины.
Следуя этому алгоритму, любой акушер-гинеколог, семейный врач или врач общей практики быстро и правильно установят диагноз «бесплодие», а также определят план лечения, который обладает более высокой эффективностью и не спровоцирует претензий со стороны пациентов и страховых компаний.
Важно помнить, что необходим комплексный подход к бесплодным парам.
Оценка факторов риска
По данным Американского общества репродуктивной медицины, в основе бесплодия:
· в 40% случаев лежит нарушение репродуктивной функции женщины;
· в 40% случаев лежит снижение мужской фертильности.
В остальных 20% случаев имеет место неуточненное бесплодие.
Общие факторы риска
Фертильность с возрастом снижается у представителей обоих полов, но у женщин это происходит намного быстрее. С годами сокращается количество ооцитов, содержащихся в яичнике (овариальный резерв), а также ухудшается их хромосомная и структурная целостность.
Кроме того, с возрастом негативно влиять на репродуктивную систему, ооциты и общее состояние здоровья женщины начинают многочисленные факторы, связанные с образом жизни, а именно:
· избыточный вес, ожирение;
· психологический стресс;
· курение;
· употребление алкоголя и наркотиков;
· высокое потребление кофеина.
К факторам риска также относятся инфекции, передающиеся половым путем.
У женщин это приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза и непроходимости маточных труб, а у мужчин – к повреждению половых органов, непроходимости семявыносящих протоков или повреждению сперматозоидов медиаторами воспаления.
Факторы риска бесплодия у женщин
У женского бесплодия могут быть разные причины, такие как изменение репродуктивной системы, врожденные пороки развития, инфекции и гормональные нарушения.
Особое внимание следует уделять женщинам со сниженным овариальным резервом, обусловленным:
· ятрогенными причинами (например, предыдущее цитотоксическое или хирургическое лечение);
· наследственностью (семейный анамнез ПНЯ).
СПКЯ – наиболее частое эндокринное заболевание и основная причина ановуляторного бесплодия у женщин. Он обнаруживается у 5–10% женского населения репродуктивного возраста. Все причины аменореи могут расцениваться как факторы риска женского бесплодия, поскольку они связаны с нарушениями овуляции.
Эндометриоз – это еще один известный фактор женского бесплодия. По эпидемиологическим данным, имеющимся в литературе, от 6 до 10% всего женского населения страдает эндометриозом. У бесплодных женщин распространенность этой патологии составляет 25–30%, в то время как 30–50% пациентов с эндометриозом, независимо от его стадии, являются бесплодными.
Факторы риска у мужчин
Мужское бесплодие обычно связано с уменьшением количества сперматозоидов или отклонениями в их морфологии.
Важным фактором риска бесплодия является крипторхизм. Во врожденных крипторхидных семенниках может наблюдаться потеря половых клеток и ухудшение структуры яичек.
Кроме того, спровоцировать бесплодие может варикоцеле, которое связано с негативным влиянием на качество спермы, функцию сперматозоидов, строение яичек и репродуктивные гормоны. С другой стороны, заболевание присутствует и у мужчин, способных иметь детей.
У пациентов с раком яичек бесплодие может развиваться:
· до лечения рака из-за системных эффектов, эндокринных изменений, возможных аутоиммунных эффектов, внутреннего повреждения яичек, возможных врожденных аномалий созревания яичек;
· после гонадотоксического лечения, связанного с орхиэктомией, лучевой и химиотерапией.
Растущее количество данных о мужском бесплодии также указывает на генетические факторы. Известно, что генетические причины, включая хромосомные аномалии и мутации одного гена, выявляются в 10–15% случаев бесплодия.
Помимо этих хорошо известных факторов, серьезно повлиять на параметры спермы и снизить мужскую фертильность могут:
· ожирение;
· неправильное питание;
· курение;
· загрязненная окружающая среда.
Кроме бактериальных инфекций, фактором риска для естественного зачатия и исхода программы ВРТ является наличие ВПЧ у мужчины-партнера.
Бесплодие могут вызвать антиспермальные антитела (ASA), которые снижают подвижность сперматозоидов и негативно влияют на процесс оплодотворения.
Оценка бесплодных пар
Путь к беременности у бесплодных пар обычно бывает долгим и включает медицинские процедуры, экономические затраты и психологический стресс. Чтобы свести к минимуму воздействие негативных факторов и добиться максимальных результатов, нужен хорошо интегрированный и мультидисциплинарный подход, предполагающий взаимодействие всех специалистов в сфере репродукции.
Необходимо определить наиболее подходящую процедуру, позволяющую получить точный диагноз, и наиболее эффективный вариант лечения. Важно сократить инвазивные процедуры, в которых нет необходимости.
В связи с этим на первом этапе осуществляется предварительная оценка партнеров, обсуждение истории болезни и проведение клинического обследования мужчины и женщины.
Помимо сбора анамнеза и клинического обследования, чтобы получить более полную картину, необходимо провести:
· анализ спермы;
· эндокринную оценку овариального резерва;
· ультразвуковое сканирование.
Согласно определению, ВОЗ и клиническим рекомендациям, пары следует сначала разделить по времени бесплодия (менее или более 12 месяцев). Это имеет решающее значение и может повлиять на заболевание, позволяя избежать ненужных диагностических тестов и снижая риск гипердиагностики.
Рекомендовано проводить первый этап обследования за 3-6 месяцев до зачатия.
На этапе прегравидарной подготовки женщины рекомендованы:
· сбор анамнеза;
· физикальное и гинекологическое обследование;
· ультразвуковое исследование органов малого таза;
· оценка факторов риска бесплодия.
На этапе прегравидарной подготовки мужчины уролог-андролог проводит:
· сбор анамнеза;
· физикальный и специальный осмотр;
· спермограмму;
· УЗИ половых органов;
· оценку факторов риска.
Если обследование первого уровня не выявило никаких изменений или факторов риска, парам рекомендуется продолжить попытки зачатия до 12 месяцев.
Если при первичном обследовании выявлены патологии или факторы риска, данный партнер должен пройти дальнейшее обследование.
Если пары обращаются с бесплодием длительностью более 12 месяцев, применяется такой же алгоритм первичного обследования, как и на прегравидарном этапе.
Обоим партнерам рекомендовано пройти скрининг на ИППП. При выявлении инфекций проводится лечение и контроль.
Если УЗИ выявило у женщины такие изменения, как СПКЯ или снижение овариального резерва, проводится обследование на гормоны.
При выявлении миомы матки, врожденной патологии органов малого таза или патологии эндометрия проводится гистероскопия или гистеросальпингография.
При выявлении сакто- или гидросальпинкса, спаечного процесса в малом тазу или эндометриоза проводятся лапароскопия и гистероскопия.
2 этап диагностического алгоритма
В паре с бесплодием более 12 месяцев, где у мужчины нормальные параметры спермы, а у женщины нет факторов риска, проводится исследования второго уровня.
Начинать нужно с определения количества антральных фолликулов (КАФ) и уровня антимюллерова гормона (AMГ).
Если по результатам обследования у женщины выявлено снижение овариального резерва, паре следует рекомендовать лечение методами ВРТ (независимо от возраста) и направить к репродуктологу. Поскольку количество и качество ооцитов напрямую связаны с вероятностью рождения живого ребенка с помощью ЭКО, ожидание недопустимо.
Женщины старше 40 лет должны быть направлены на ВРТ независимо от резерва яичников, потому что в позднем репродуктивном периоде при отсутствии других факторов риска лечение с использованием методов ВРТ имеет более высокие показатели беременности по сравнению с другими способами коррекции репродуктивной дисфункции.
Если КАФ и AMГ в норме, дальнейшие шаги зависят от продолжительности бесплодия (более или менее 1 года) и от возраста женщины.
Если период бесплодия составляет менее 1 года, лечение зависит от возраста.
Если возраст менее 35 лет
У женщин до 35 лет следует провести исследование проходимости маточных труб. В случае проходимости маточных труб при бесплодии менее 1 года в качестве первой линии лечения можно предложить внутриматочную инсеминацию (ВМИ), что эффективнее выжидательной тактики, но не более 3 раз.
Если имеется непроходимость маточных труб, может быть предложена диагностическая или оперативная лапароскопия, поскольку такая операция у женщин с необъяснимым бесплодием способна выявить ранее не диагностированные патологии, которые могут потребовать ВРТ.
Если лапароскопия показывает проходимость маточных труб или возможно выполнение оперативной лапароскопии, можно предложить либо 6 месяцев естественного планирования, либо ВМИ.
Если лапароскопия подтверждает окклюзию маточных труб, пару следует направить к репродуктологу.
Если возраст составляет от 35 до 40 лет
Если возраст женщины составляет от 35 до 40 лет, выполняется исследование проходимости маточных труб. При проходимости маточных труб в качестве первой линии лечения можно предложить внутриматочную инсеминацию. ЭКО следует рекомендовать после 3 неудачных попыток ВМИ.
Если выявлена непроходимость маточных труб, пациентов следует направить к репродуктологу.
При выявлении гидросальпинкса рекомендовано проведение лапароскопии до программы ВРТ. В случае дисменореи (диспареунии) или других признаков, указывающих на эндометриоз, а также при отказе от ВРТ может быть предложена диагностическая лапароскопия. Это целесообразно, поскольку недиагностированные патологии малого таза бывают причиной неудачных исходов ВРТ. Однако необходимо помнить, что лапароскопия назначается только после тщательной оценки рисков и пользы и должна быть ограничена строгими показаниями (отказ от ЭКО, ВЗОМТ или гидросальпинксы в анамнезе, дисменорея или диспареуния).
О Нова Клиник:
Нова Клиник — сеть специализированных центров репродукции и генетики человека в Москве, где проводится полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на преодоление бесплодия.
Нова Клиник успешно осуществляет свою деятельность в области экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний, а также ведения беременности.
Использование самого современного оборудования и материалов, применение наиболее эффективных методов выявления и терапии нарушений в репродуктивной сфере, а также персонифицированный подход гарантируют высокое качество оказываемых услуг. Более подробная информация: nova-clinic.ru
Контакты для СМИ:
Светлана Мясникова, PR-менеджер Нова Клиник
Тел.:+7 (906) 046-17-43, E-mail: s.myasnikova@nova-clinic.ru